Hier kunt u zich inschrijven om patiënt te worden bij De kiezel, centrum voor tandheelkunde. De kiezel neemt nieuwe patiënten aan. Binnen vijf werkdagen nemen wij contact met u op en binnen twee weken kunt u bij één van onze tandartsen terecht.
Voornaam
Initialen *
Achternaam *
Geboortedatum *
Geslacht * KiesVrouwMan
BSN / Sofienummer *
Straatnaam *
Huisnr. *
Toevoeging
Postcode *
Plaats *
Email *
Telefoonnummer *
Mobiel
Hoe lang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?Maak een keuze1 maand2 maandenMeer dan een half jaarMeer dan een jaarMeer dan twee jaar
Wat zijn uw tandheelkundige wensen?
Belangrijke gegevens / Opmerkingen
Klik op ‘formulier verzenden’ om de inschrijving te voltooien. U ontvangt een email ter bevestiging van uw inschrijving. U wordt binnen 2 werkdagen gebeld door onze assistente om een afspraak te maken.
Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.
Formulier verzenden
Δ